Görüntüleme yöntemleri, hem tanı, hem evreleme ve hem de cerrahi tedavi planlamasında kullanılır. Her yöntemin kendine özgü kullanım amacı, üstün ve dezavantajlı yanları mevcuttur. Her tür amaca hizmet eden mükemmel bir görüntüleme yoktur. Kemik ve yumuşak doku tümörlerinde doğru karar verebilmek için çoğu zaman bu yöntemler kombine edilerek azami bilgi elde edinilmeye çalışılır.
Röntgen / Düz Grafi / Direkt Radyografi / X-ray:
Halen kemik lezyonlarının değerlendirilmesinde ilk basamak görüntüleme yöntemidir. Pek çok kemik tümörünün radyografide tipik görünümü vardır. Kemik tümörleri konusunda deneyimli bir ortopedist veya radyolog, hastanın hikayesi ve fizik muayenesi dikkatle irdelendiği takdirde, yalnızca röntgen bulguları yardımı ile tümörün cinsini büyük bir doğruluk oranıyla tespit edebilir.
Sakrum (kuyruk sokumu) bölgesinden tümör çıkartılan bir hastanın rekonstrüksiyon aşaması öncesindeki BT görüntüsü
Normal röntgen filmi ile karşılaştırıldığında BT’de alınan radyasyon dozu daha fazla olmakla beraber, BT incelemeleri, yaşam boyu ölümcül kanser riski üzerinde az, çok az veya çok çok az etkiye sahiptir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
Yöntemle tümörün yerleşimi, boyutları, damar ve sinirler gibi kritik yapılarla komşuluk ilişkisi hakkında 3 farklı düzlemde yüksek çözünürlükte bilgi almak mümkündür. Çekim sırasında farklı sinyal teknikleri ve damar yoluyla “kontrast madde” adı verilen bir ilaç uygulamak suretiyle patolojik dokuların davranışı hakkında daha detaylı bilgi elde etmek mümkündür.
Femur alt ucunda yerleşmiş kemik tümörünün farklı düzlemlerde ve farklı sekanslarda alınmış MR kesitleri görülmekte. Sinyal özellikleri ve lezyonun morfolojisi, kıkırdak kökenli bir kemik tümörüne işaret ediyor.
Diz-baldır arkasında yerleşmiş, kemiğe yapışık, ana damar-sinir pakedini saran habis yumuşak doku kitlesi, MR’da tüm detayları görülmekte. Bu kadar ilerlemiş bir tümörde, uzvun kesilmesi bir tedavi yöntemi olarak gündeme gelebilir.
MR incelemesi, tibia üst ucundaki (diz bölgesi) habis kemik tümörünün büyüme kıkırdağını (fiz hattı) aştığını göstermekte. Cerrahi tedavide büyüme kıkırdağı feda edilmek zorunda.
Yalnızca diz bölgesinde şikayeti olan hastanın MR incelemesinde tibia üst ucundaki (diz bölgesi) habis kemik tümörünün, kemiğin ilik kanalı boyunca ayak bileğine doğru 2 ayrı sıçrama (metastaz) yaptığı görülmekte. Yalnızca diz bölgesine yönelik tetkik yapılsa idi aşağıdaki lezyonlar gözden kaçabilir ve telafisi mümkün olmayan bir duruma yol açabilirdi.
Anjiografi:
Damarların görüntülenmesi işlemidir. Konvansiyonel yöntemlerle yapılabileceği gibi BT ve MR çekimleri sırasında damar yoluyla kontrast madde verilmesi yoluyla da yapılabilir. Ortopedik onkolojideki temel kullanım alanları:
1. Damarlardan köken alan tümörlerin incelenmesi,
2. Kemik ve yumuşak doku tümörlerinin damarlarla komşuluk ilişkisinin incelenmesi,
3. Yoğun kan damarı içeren ve kanama riski yüksek olan tümörlerde, ameliyat sırasında oluşabilecek kanamayı azaltmak için ameliyattan önce damarların tıkanması, ve
4. Cerrahi olarak çıkarılması mümkün olmayan tümörlerde, tümörü besleyen damarların tıkanarak tümörde küçülme sağlanmaya çalışılmasıdır.
Kuyruk sokumundaki (sakrum) kemik tümörüne ameliyattan önce damarların tıkanması (embolizasyon) işlemi uygulanmış:
C. Damarlar tıkanmadan önce, D. Damarlar tıkandıktan sonra.
11 yaşında erkek hastanın sol tibia üst ucunda (diz bölgesi) habis kemik tümörü saptanması üzerine evreleme amacıyla yapılan PET / BT
Tüm Vücut MRG (TVMR):
Son yıllarda sınırla sayıda radyoloji merkezinde uygulamaya sokulmuş son derece gelişmiş bir tarama yöntemidir. Radyasyon içermeyen bir tetkikdir. Hem anatomik detaylar hakkında bilgi sağlar hem de kontrast madde kullanıldığı takdirde kas-iskelet sistemi lezyonlarının davranışı hakkında bilgi verir. Taramada yeni lezyon saptandığı takdirde o bölgeye odaklanarak ek çekim yapılır. Akciğerlerin nefes alıp-verme sırasında sürekli hareket etmesi nedeniyle akciğer dokusunu çok detaylı görüntüleyemez. Bu nedenle metastaz taramasında TVMR’a ilave olarak mutlaka akciğer tomografisi istenmelidir. TVMR, kas-iskelet sistemi tümörlerinin uzak metastazlarını taramak için kullanılabileceği gibi akciğer, meme, prostat kanseri gibi diğer kanser türlerinin de kas-iskelet sistemine yaptığı metastazların araştırılmasında kullanılabilir.
15 yaşında erkek hasta. Multiple enkondromatozis adı verilen, kemik içerisinde yerleşmiş çok sayıda kıkırdak tümörü görülen hastalık nedeniyle takip edilmekte. Tüm vücut MR incelemesinde sağ kalça, sağ diz ve sağ ayak bileği bölgesinde lezyonlar görülmekte.
Röntgen / Düz Grafi / Direkt Radyografi / X-ray:
Halen kemik lezyonlarının değerlendirilmesinde ilk basamak görüntüleme yöntemidir. Pek çok kemik tümörünün radyografide tipik görünümü vardır. Kemik tümörleri konusunda deneyimli bir ortopedist veya radyolog, hastanın hikayesi ve fizik muayenesi dikkatle irdelendiği takdirde, yalnızca röntgen bulguları yardımı ile tümörün cinsini büyük bir doğruluk oranıyla tespit edebilir.
Röntgen incelemesinin içerdiği radyasyon dozu çok çok düşük olup, yaşam boyu ölümcül kanser riski üzerinde anlamlı bir etkisi yoktur.
Bilgisayarlı Tomografi (BT):
Temelde röntgen prensipleriyle çalışan ancak 3-boyutlu ve istenilen her planda kesitsel görüntü alınabilmesini sağlayan hızlı bir görüntüleme yöntemidir. Ayrıca, kemik dokusuna en hassas görüntüleme yöntemidir ve kemik yapısındaki değişikliklerin çok detaylı olarak incelenebilmesine olanak sağlar. Bu nedenle, özellikle selim kemik tümörlerinin değerlendirilmesinde en önemli radyolojik incelemedir.
Bilgisayarlı Tomografi (BT):
Temelde röntgen prensipleriyle çalışan ancak 3-boyutlu ve istenilen her planda kesitsel görüntü alınabilmesini sağlayan hızlı bir görüntüleme yöntemidir. Ayrıca, kemik dokusuna en hassas görüntüleme yöntemidir ve kemik yapısındaki değişikliklerin çok detaylı olarak incelenebilmesine olanak sağlar. Bu nedenle, özellikle selim kemik tümörlerinin değerlendirilmesinde en önemli radyolojik incelemedir.
Selim kemik tümörlerine örnekler:
Bilgisayarlı tomografi, kemik ve yumuşak doku tümörlerinin cerrahi tedavisinin planlanmasında da önemli rol oynar. Özellikle pelvis (leğen kemiği) ve sakrum (kuyruk sokumu üst kısmı) gibi 3 boyutlu anatomisi karışık bölgelerde BT rekonstrüksiyonlarından yararlanılır.
Sakrum (kuyruk sokumu) bölgesinden tümör çıkartılan bir hastanın rekonstrüksiyon aşaması öncesindeki BT görüntüsüOrtopedik onkolojide BT’nin bir diğer önemli kullanım alanı da habis kemik ve yumuşak doku tümörlerinin akciğerlere sıçrayıp sıçramadığının (metastaz) araştırılmasıdır. Normal akciğer röntgeninde, 1 cm çapından küçük nodüller görülemediğinden, metastaz taraması için mutlaka ince kesitli bilgisayarlı akciğer tomografisi kullanılmalıdır.
Normal röntgen filmi ile karşılaştırıldığında BT’de alınan radyasyon dozu daha fazla olmakla beraber, BT incelemeleri, yaşam boyu ölümcül kanser riski üzerinde az, çok az veya çok çok az etkiye sahiptir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
Yöntemle tümörün yerleşimi, boyutları, damar ve sinirler gibi kritik yapılarla komşuluk ilişkisi hakkında 3 farklı düzlemde yüksek çözünürlükte bilgi almak mümkündür. Çekim sırasında farklı sinyal teknikleri ve damar yoluyla “kontrast madde” adı verilen bir ilaç uygulamak suretiyle patolojik dokuların davranışı hakkında daha detaylı bilgi elde etmek mümkündür.
Yalnızca diz bölgesinde şikayeti olan hastanın MR incelemesinde tibia üst ucundaki (diz bölgesi) habis kemik tümörünün, kemiğin ilik kanalı boyunca ayak bileğine doğru 2 ayrı sıçrama (metastaz) yaptığı görülmekte. Yalnızca diz bölgesine yönelik tetkik yapılsa idi aşağıdaki lezyonlar gözden kaçabilir ve telafisi mümkün olmayan bir duruma yol açabilirdi.Anjiografi:
Damarların görüntülenmesi işlemidir. Konvansiyonel yöntemlerle yapılabileceği gibi BT ve MR çekimleri sırasında damar yoluyla kontrast madde verilmesi yoluyla da yapılabilir. Ortopedik onkolojideki temel kullanım alanları:
1. Damarlardan köken alan tümörlerin incelenmesi,
2. Kemik ve yumuşak doku tümörlerinin damarlarla komşuluk ilişkisinin incelenmesi,
3. Yoğun kan damarı içeren ve kanama riski yüksek olan tümörlerde, ameliyat sırasında oluşabilecek kanamayı azaltmak için ameliyattan önce damarların tıkanması, ve
4. Cerrahi olarak çıkarılması mümkün olmayan tümörlerde, tümörü besleyen damarların tıkanarak tümörde küçülme sağlanmaya çalışılmasıdır.
A. Konvansiyonel anjiografide, el bileğindeki yumuşak doku tümörünün atardamarlara bası yaparak her iki yana doğru ittirdiği görülmekte.
B. BT anjiografide, femur alt uçta yerleşmiş kemik tümörünü besleyen damarlar görülmekte.
B. BT anjiografide, femur alt uçta yerleşmiş kemik tümörünü besleyen damarlar görülmekte.
Kuyruk sokumundaki (sakrum) kemik tümörüne ameliyattan önce damarların tıkanması (embolizasyon) işlemi uygulanmış:
C. Damarlar tıkanmadan önce, D. Damarlar tıkandıktan sonra.
Tüm Vücut (Tc-99) Kemik Sintigrafisi:
Radyoloji değil Nükleer Tıp Birimlerinde yapılan bir tetkikdir. Kemik dokusundaki artmış aktiviteye gösterir. Hem bilinen bir kemik lezyonunun aktivite düzeyini hem de iskelet sisteminde başka bir lezyon olup olmadığını değerlendirmede kullanılır. Damar yoluyla radyoaktif madde (Tc-99) verilir ve tüm vücut taranarak radyoaktif tutulumun yoğunlaştığı bölgeler görüntüye çevrilir. Çok duyarlı bir tetkik olmasına rağmen spesifik bir tetkik değildir. Dolayısıyla kemikte travma, enfeksiyon, tümör gibi durumların hepsini gösterir fakat aralarında ayrım yapamaz. Elde edilen pozitif sonuçlar diğer klinik ve radyolojik bulgular ile karşılaştırılarak, mutlaka hastayı takip eden ortopedik onkolog tarafından değerlendirilmelidir.
Sağ omuzda (humerus üst uç) habis kemik tümörü nedeniyle tetkik tüm vücut taraması yapılan hastanın sol kürek (skapula) kemiğinde de tutulum saptandı. Metastaz olarak değerlendirildi.
Pozitron Emisyon Tomografisi (PET):
Nükleer Tıp Birimi’nde yapılan bir incelemedir. Damar yoluyla radyoaktif madde (18F-FDG) verilir ve tüm vücut taranarak bu maddenin yoğunlaştığı bölgeler görüntüye çevrilir. Sintigrafi gibi metabolik bir incelemedir, morfolojik bilgi vermez. Yani bir kitlenin anatomik detaylarını değil aktivite düzeyini anlamak için kullanılır. Bu nedenle genellikle BT tetkiki ile kombine edilerek anatomik detaylar arttırılmaya çalışılır. Sintigrafiden farklı olarak yumuşak doku patolojilerine de duyarlıdır. Son yıllarda radyoaktif madde olarak, kemik patolojilerine daha duyarlı olan, NaF da kullanılmaya başlanmıştır. Tedavi başlangıcında evreleme için ve kemoterapi / radyoterapi sonrasında ise tedavi yanıtını değerlendirmek için kullanılabilir. Ortopedik onkolojideki kullanımı diğer kanser türlerine göre daha sınırlıdır.
Nükleer Tıp Birimi’nde yapılan bir incelemedir. Damar yoluyla radyoaktif madde (18F-FDG) verilir ve tüm vücut taranarak bu maddenin yoğunlaştığı bölgeler görüntüye çevrilir. Sintigrafi gibi metabolik bir incelemedir, morfolojik bilgi vermez. Yani bir kitlenin anatomik detaylarını değil aktivite düzeyini anlamak için kullanılır. Bu nedenle genellikle BT tetkiki ile kombine edilerek anatomik detaylar arttırılmaya çalışılır. Sintigrafiden farklı olarak yumuşak doku patolojilerine de duyarlıdır. Son yıllarda radyoaktif madde olarak, kemik patolojilerine daha duyarlı olan, NaF da kullanılmaya başlanmıştır. Tedavi başlangıcında evreleme için ve kemoterapi / radyoterapi sonrasında ise tedavi yanıtını değerlendirmek için kullanılabilir. Ortopedik onkolojideki kullanımı diğer kanser türlerine göre daha sınırlıdır.
11 yaşında erkek hastanın sol tibia üst ucunda (diz bölgesi) habis kemik tümörü saptanması üzerine evreleme amacıyla yapılan PET / BTTüm Vücut MRG (TVMR):
Son yıllarda sınırla sayıda radyoloji merkezinde uygulamaya sokulmuş son derece gelişmiş bir tarama yöntemidir. Radyasyon içermeyen bir tetkikdir. Hem anatomik detaylar hakkında bilgi sağlar hem de kontrast madde kullanıldığı takdirde kas-iskelet sistemi lezyonlarının davranışı hakkında bilgi verir. Taramada yeni lezyon saptandığı takdirde o bölgeye odaklanarak ek çekim yapılır. Akciğerlerin nefes alıp-verme sırasında sürekli hareket etmesi nedeniyle akciğer dokusunu çok detaylı görüntüleyemez. Bu nedenle metastaz taramasında TVMR’a ilave olarak mutlaka akciğer tomografisi istenmelidir. TVMR, kas-iskelet sistemi tümörlerinin uzak metastazlarını taramak için kullanılabileceği gibi akciğer, meme, prostat kanseri gibi diğer kanser türlerinin de kas-iskelet sistemine yaptığı metastazların araştırılmasında kullanılabilir.
Leğen kemiği (pelvis) kökenli habis tümörü olan hastada karaciğer metastazları saptandı.
15 yaşında erkek hasta. Multiple enkondromatozis adı verilen, kemik içerisinde yerleşmiş çok sayıda kıkırdak tümörü görülen hastalık nedeniyle takip edilmekte. Tüm vücut MR incelemesinde sağ kalça, sağ diz ve sağ ayak bileği bölgesinde lezyonlar görülmekte.
58 yaşında erkek hasta. Metastatik akciğer kanseri tanısıyla tedavi görmekte olan hastaya, patolojik kırık riski açısından değerlendirilmek üzere tüm vücut MR incelemesi yapıldı. Her iki kalçada, leğen kemiğinde (pelvis) ve omurgada tutulum saptandı.
Radyoloji ve Nükleer Tıp İncelemeleri ile Olgu Örnekleri